病历申请表是一种用来向医生、诊所或任何医疗机构申请病历副本的表格。您如果已经搬迁到一个新住址,正在咨询一位新医生,或者您正在寻求帮助的专家需要您的病历,则可能需要病历或其他医疗文件的副本。

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由于许多城市执行严格的保密和隐私法律,您的病历或文件不能完全交给任何人。您的医生或诊所在没有你您授权下无权完全向他人提供您的病历。在上面提到的案例中,您必须通过签署和提交病历申请表来提出正式请求,这也被称为“病历申请信”模板。


如何使用病例请求表

根据你的居住地或所咨询的医生类型,病历申请表的规则和格式会有所不同。地方和州的法律因地而异,因此了解如何书写病历申请信很重要。一般来说,以书面形式要求提供病历是最好的选择,因为它、这能确保您的医生保留一份按您要求的副本,也有助于确保一切尽可能顺利地进行。

下方是一封请求病历的信件样本,您可以下载 PDF 模板,填写一份请求医生提供病例的信件。该 PDF 模板将告诉您如何以书面形式请求病例,在大多数情况下也可作为通用的病例请求表。


病历请求表模板

* 模板仅供参考,您应向专业人士咨询法律事务

通过 Mac 平台出色的 PDF 点睛,您可下载并编辑病历,还可编辑表单内的空白域,而无需手动打印,PDF 点睛提供的 PDF 工具实属上乘。


病例发放授权表

在上方章节,我们已经概述了什么是病例申请表,以及你您如何下载免费病例申请表模板,并用你自己的信息来编辑它。有了这个表格,你的病例将在几天内被发送或电邮给您。

然而,您可能并不总是自己需要这些病例副本。有时,您可能需要授权其他人,如家人、亲戚或其他医生,代表您索取病例。在这些情况下,您需要提交一份病例发放授权表,授权所述的一方代表您接收病例。

通过签署医疗记录发放授权表,您正式要求将您的机密健康信息发放或提供给您在表格中授权和详细说明的一方。


病历申请表样品模板

模板仅供参考,您应向专业人士咨询法律事务

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