診療記録開示請求書は、医師や医療機関に医療記録の写しを要求するために使用されるフォームです。新しい場所に転居したときや他の医師に相談するときなど、何らかの理由で病歴や治療歴を確認する必要があるときに使われます。

こちらからフォームをダウンロードし、PDF Expertを使用して記入します。緑色のボタンをクリックすると、アプリをダウンロードすることができます。
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治療情報には、医療機関の厳格な守秘義務や個人情報保護法などで守られているため、簡単に開示することはできません。あなたが通院している医者や病院は、例えそれがあなた自身に関する情報であったとしても、診療記録開示請求書を作成して送信しない限り、開示することができません。


診療記録開示請求書の使い方

お住まいの地域や相談する医師の種類によって、カルテ申請書のルールや形式が異なります。そのため、先に診療記録開示請求書の概要を理解しておくことが重要です。医師があなたの要求に基づいて、あなたの医療記録を開示することを求める方法としては書面を用意することが一般的です。

このページでは、無料でダウンロードできる診療記録開示請求書のテンプレートを用意しています。この診療記録開示請求書は、診療記録開示に必要最低限の情報を含んでいます。


診療記録開示請求書のテンプレート

* 本サイト上で公開されているテンプレートは参照用にのみ提供されており、法的アドバイスをするものではありません。具体的な法律事項については、ご自身の弁護士にご相談ください。

最後に、無料でダウンロードできる診療記録開示請求書のテンプレートをご紹介します。このテンプレートは、PDF形式のファイルなので、必要に応じて編集できます。PDFを編集するには、Macで使える最高のPDF編集ソフト PDF Expertをぜひお試しください。


診療記録開示承認書

上記のセクションでは、診療記録開示請求書とは何か、および無料の診療記録開示請求書テンプレートを紹介しました。続いて、第三者があなたの医療記録を入手するための診療記録開示承認書テンプレートを紹介します。

場合によっては、家族や親戚、または他の医師などがあなたに代わってあなたの医療記録を請求することを許可しなければならいときがあります。このようなケースでは、診療記録開示承認書を作成する必要があります。診療記録開示承認書は、あなたが指名した当事者があなたに代わってあなたの医療記録を受け取ることを承認するための書類です。

診療記録開示承認書に署名することにより、あなたはあなたの機密の健康情報があなたによって承認された当事者に公開または提供されることを公式に承諾することになります。


サンプル診療記録開示承認書のテンプレート

* 本サイト上で公開されているテンプレートは参照用にのみ提供されており、法的アドバイスをするものではありません。具体的な法律事項については、ご自身の弁護士にご相談ください。

最後に、無料でダウンロードできる診療記録開示承認書のテンプレートをご紹介します。このテンプレートは、PDF形式のファイルなので、必要に応じて編集できます。PDFを編集するには、Macで使える最高のPDF編集ソフト PDF Expertをぜひお試しください。